Incident reporting
La segnalazione degli eventi avversi, inclusi i near miss, è supportata da un front-end web che consente, eventualmente anche in modo anonimo, di indicare le informazioni relative all’evento stesso da parte di chi ne è stato testimone. Queste informazioni sono trasferite al sistema di gestione degli eventi che ne traccia descrizione, causa e conseguenze, oltre a classificarne tipologia in base ad un’anagrafica rischi che unisce i rischi clinici previsti dal SIMES – Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità – a quelli legati alla sicurezza dei lavoratori, all’integrità della struttura e ai danneggiamenti involontari. Il Risk Manager poi può procedere alla Root Cause Analysis, indicare la gravità dell’evento e stimarne la probabilità di ripetizione e infine, nei casi critici, avviare azioni correttive immediate. Gli eventi avversi che sono classificabili come eventi sentinella possono essere inviati via flussi elettronici al SIMES. Il sistema viene predisposto prima del rilascio con i flussi standard a livello nazionale e specifici a livello regionale.
Il sistema ProcessFrame Health consente la rilevazione degli eventi avversi ma, prevedendo credenziali di accesso al sistema, traccia inevitabilmente l’identità di chi effettua la registrazione. Per i contesti in cui si preferisce garantire l’anonimato è stato predisposto un modulo separato, privo di credenziali di accesso, installabile all’interno della intranet aziendale e quindi accessibile in modo anonimo da tutto il personale. Quanto registrato su tale supporto viene automaticamente importato in ProcessFrame e sottoposto alla valutazione dal Risk Manager.
Risk Analysis
Il Risk Manager ha a disposizione strumenti per la Valutazione dei Rischi sia di tipo reattivo (successive agli eventi) tramite la Root Cause Analysis (RCA) che di tipo proattivo (previsione di possibili criticità e rischi) tramite la Failure Mode and Effects Criticality Analysis (FMECA). In alternativa, o in modo complementare all'FMECA, il sistema consente l'utilizzo della metodologia definita dall'IHI (Institute for Healthcare Improvement) denominata GTT (Global Trigger Tool) che prevede la periodica esecuzione delle sessioni di valutazione di cartelle cliniche di pazienti dimessi allo scopo di identificare possibili trigger di rischio.
Nel tracciare gli eventi avversi, l'utente potrà indicare la gravità di un evento e stimarne la probabilità di ripetizione e la sua rilevabilità. Nel caso FMECA, si evidenzieranno i processi e le fasi più critiche determinandone l’IPR (Indice di Priorità di Rischio) che a sua volta consente di mettere in priorità gli interventi di mitigazione del rischio stesso. Anche i trigger evidenziati nel corso delle analisi tramite il Global Trigger Tool hanno lo scopo di definire Azioni di mitigazione e di miglioramento.
Gli strumenti di analisi del rischio che ProcessFrame Health mette a disposizione sono armonicamente inseriti all’interno del sistema qualità: ciò consente di tradurre le iniziative di mitigazione del rischio in progetti ed azioni di adeguamento dei processi con relativa comunicazione.
L’utilizzo congiunto dell’approccio reattivo e di quello proattivo consente di innescare un processo costante di miglioramento.
Benefici di un sistema di Risk Management in Sanità
I benefici offerti dall’adozione di un sistema di Risk Management in sanità sono molteplici:
- sulla qualità dell’assistenza, riducendo i rischi legati al processo diagnostico, terapeutico/assistenziale e offrendo maggiori garanzie di sicurezza al paziente;
- sui professionisti che operano nell’organizzazione, tutelandoli rispetto alle accuse di malpractice, con particolare riferimento agli articoli 6 e 7 della Legge Gelli-Bianco (n°24 8 marzo 2017). La normativa prevede un alleggerimento della responsabilità civile e penale a fronte della dimostrazione che la Struttura abbia adottato tutti gli strumenti per monitorare e ridurre gli errori;
- sull’immagine dell’Azienda che abbatterà il numero di reclami e contenziosi;
- sui premi assicurativi: con un’idea più circostanziata della tipologia di rischio a cui è esposta l’Azienda e delle misure di prevenzione da mettere in atto al fine di ridurli, è possibile individuare il tipo di polizza più idonea. Si accrescono le capacità negoziali nei confronti delle assicurazioni facendo valere in fase di quantificazione del premio l’analisi effettuata e le misure di prevenzione adottate con il sistema di Risk Management.